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Opinión Agosto 06, 2018, 6 16am

Las obras sociales y otras instituciones de la seguridad social para la salud en Argentina. Características de un sistema altamente desigual

Un análisis sobre los costos de la seguridad social y las obras sociales en Argentina.

Autor: Oscar Cetrángolo y Ariela Goldschmit


Pese a no existir razón alguna que justifique políticas públicas de salud que aseguren coberturas difererentes por tipo de empleo o nivel de ingresos, el sistema de seguridad social argentino se organizó en torno a distintas instituciones proveedoras y financiadoras de servicios de atención de la salud que mantuvieron importantes rasgos de desigualdad e inequidad tanto hacia el interior del subsector como con el resto del sistema de salud. Esta nota recoge argumentos presentados en una publicación de la Fundación CECE donde analizamos los problemas de equidad y sustentabilidad financiera que exhibe la provisión de salud por parte de la seguridad social en Argentina.
Organización y gasto
La seguridad social conforma una porción importante del sistema de salud argentino, tanto en términos de recursos involucrados como de población cubierta. Si bien la organización de la salud en la Argentina ha determinado la cobertura efectiva de la totalidad de la población de manera universal, ésta presenta serios problemas de equidad y acceso, pese a recibir una importante masa de recursos.
Los recursos destinados al financiamiento de la salud en Argentina son considerables, y ascienden a más del 10% del PIB para 2015 (último año disponible) ubicándose en niveles cercanos a los de países europeos. No obstante, la composición del gasto difiere mucho de la de estos últimos, teniendo en cuenta el peso que detenta el gasto realizado por las propias familias a través del gasto de bolsillo directo o pagos de seguros privados.
En efecto, la provisión pública absorbe el equivalente al 3,0% del PIB (28% del total del gasto en salud). Y teniendo en cuenta los procesos de descentralización de fines de los años setenta y principios de los noventa, la mayor parte de responsabilidades en la provisión de servicios se encuentra a cargo de los gobiernos provinciales (que concentran 1,7% del PIB). La seguridad social, es responsable de 4,1% del PIB de los recursos del sector (38% del total), con una mayor contribución proveniente de las Obras Sociales Nacionales con 2,1% del PIB. Por último, la cobertura privada[1] de afiliación voluntaria abarca a 2 millones de afiliados, que representan el 5% de la población total, y absorbe 3,58% del PIB, incluyendo el gasto de bolsillo (34% del total).
CUADRO 1
 
El sector público brinda servicios de atención médica a todos los habitantes del suelo argentino, con independencia de que tengan, adicionalmente, algún tipo de aseguramiento social o privado y con independencia de su nacionalidad o lugar de residencia. No obstante, la organización descentralizada y las características territoriales del país han determinado un acceso diferente para cada grupo poblacional (Cetrángolo y Goldschmit, 2018).
Las diferentes instituciones de la seguridad social brindan cobertura de salud al 60% de la población del país. Dentro de este subsector se encuentran numerosas instituciones, con diferentes poblaciones afiliadas, formas de financiamiento, cobertura y marcos normativos propios. Se pueden distinguir:
  • Los trabajadores del sector privado formal y los del sector público nacional, así como sus respectivos grupos familiares, y los trabajadores independientes (monotributistas) y personal de casas particulares tienen cobertura provista por las denominadas “obras sociales nacionales”.
  • El personal de las FFAA, de Seguridad, Judicial y Universitarios, entre otros, cuenta con sus propias instituciones de salud.
  • Los trabajadores de los sectores públicos provinciales/municipales y sus familias se encuentran asegurados en las “obras sociales provinciales” que cuentan con sus respectivos institutos de seguridad social en salud.
  • Finalmente, los jubilados y pensionados y sus grupos familiares se encuentran cubiertos por los servicios que brinda el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, más conocido como “PAMI” (Programa de Atención Médico Integral).
Por último, existe un importante sector privado con una presencia creciente de seguros voluntarios en empresas de medicina prepaga.
Obras sociales y otras instituciones de la seguridad social
Actualmente existen 292 Obras Sociales Nacionales que brindan atención de salud a más de 14 millones de afiliados en todo el territorio nacional. Los datos disponibles corroboran la concentración generada a partir de la desregulación. En efecto, en términos de afiliados se observa que el 5% de las Obras Sociales absorben más del 50% de los afiliados.[2]
Por su parte, existe un conjunto de Obras Sociales que llamativamente no se encuentran reguladas por ningún organismo público. Se trata de entidades que surgieron para brindar atención médica a trabajadores de ciertos organismos o grupos poblacionales específicos (DOSUBA, IOSFA, la Dirección de Ayuda Social para el personal del Congreso de la Nación, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, entre otras). No se dispone de información acerca de estas entidades que mantienen cautiva a su población pero que aseguran cierto nivel de solidaridad al interior de las mismas.
En tanto que, los institutos provinciales de Obra Social brindan cobertura de salud a los empleados públicos provinciales (y en algunos casos municipales), docentes y personal de seguridad y sus grupos familiares y en algunos casos también brindan atención a los jubilados y pensionados de las cajas de previsión provincial. Existen 24 institutos provinciales de obra social, que proveen servicios a cerca de 7 millones de afiliados cautivos. Estas entidades se financian con aportes de los afiliados y contribuciones del estado provincial que, en la mayoría de los casos, se ubican en los rangos de 2% al 7%.
En términos prestacionales los paquetes asegurados varían en cada jurisdicción, no habiendo un criterio común de cobertura en todas las OSP, alejándose de lo establecido en el PMO. En todos los casos, además de las prestaciones médicas se incorporan coberturas sociales (sepelios, turismo, deportes, entre otras).
Por último, la cobertura de prestaciones médicas para los jubilados recae en el INSSJyP (o PAMI). Los recursos para su financiamiento provienen de los aportes (3%) y contribuciones (2%) de la remuneración de los trabajadores formales activos y de los aportes de los pasivos (3 – 6%) según el monto de los haberes percibidos, aunque la contribución de los empleadores se ha ido modificando a partir de la incorporación de diferentes deducciones especiales a lo largo del tiempo. También los aportes del Tesoro Nacional han constituido (y lo siguen haciendo) una importante fuente de financiamiento. El PAMI brinda cobertura a alrededor de 5 millones de beneficiarios que residen en todas las jurisdicciones del país y cuenta con un presupuesto que ronda los $116.457 millones y el 1,10% del PIB (2018).
Se requieren reformas drásticas pero paulatinas
De lo expuesto queda en evidencia que el sistema de salud argentino se encuentra fuertemente fragmentado en su organización institucional, financiamiento y, en consecuencia, en los derechos que cada sector de la sociedad tiene a la atención. Esa desigualdad se reproduce de manera especial al interior de la seguridad social. Allí existen diferencias importantes en el acceso, tipo y calidad de servicios que reciben los beneficiarios según la Obra Social a la que pertenecen y su lugar de residencia.
Por otra parte, y debido a la posibilidad de brindar planes suplementarios al PMO y la utilización de los aportes obligatorios como parte de la cuota a un prepago por parte de los beneficiarios de Obras Sociales Nacionales con mayores ingresos, la cobertura al interior de este subsector está perdiendo sus ya limitados componentes solidarios.
Por lo visto, los desafíos que debe enfrentar el sistema de salud argentino para resolver los problemas de eficiencia, calidad de los servicios, equidad y transparencia son enormes. Instalar la relevancia y necesidad de reforma en la salud resulta no sólo difícil sino también de gran complejidad. De todos modos, una reorientación de las políticas puede implicar encontrar un sendero de mayor equidad a largo plazo.
En relación con la seguridad social, tanto la regulación como la definición de niveles de coberturas asegurados deben alcanzar a todos los beneficiarios de la multiplicidad de instituciones que componen el subsector. Se trata solo de un primer paso, ,pero necesario toda vez que se quiera lograr una mayor homogeneización dela cobertura al interior de la seguridad social. Sería deseable, no obstante, que en el mediano plazo los niveles de financiamiento de las coberturas se vinculen con las necesidades de cada grupo poblacional y no se encuentren en función de sus niveles de ingreso u otra característica ajena al estado de salud de cada ciudadano. En este aspecto, unificar y hacer efectiva la regulación del sector aparece como un paso prioritario.


[1] A diferencia de la información sobre gasto público y de seguridad social (proveniente de registros administrativos) no existen estimaciones oficiales y consistentes con las cuentas nacionales de gasto privado en salud desde el año 2000. Es así que el dato aquí consignado, proveniente de las estimaciones que realiza periódicamente la OMS, debe ser tomado como indicativo.
[2] Dentro del consolidado de los tres sub-subsistemas de las seguridad social, las tres con mayor cobertura (INSSJyP, IOMA y OSECAC) concentran la tercera parte de la seguridad social, cerca de 9 millones de afiliados.
 

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